Kompresjoterapia w leczeniu obrzęków limfatycznych

W artykule omówiono podstawowe zasady związane z kompresjoterapią obrzęków limfatycznych za pomocą specjalistycznej odzieży. To nieodzowny element Terapii Przeciwzastoinowej (Przeciwobrzękowej) KTP (Complex Decongestive Physiotherapy - CDP) i integralnie z nią związany.

Autorka omawia w sposób praktyczny elementy doboru wyrobów płaskodzianych, wskazując sposoby uniknięcia najczęściej popełnianych błędów. Kompresjoterapia to znana i uznana metoda leczenia uciskiem. Znana wszystkim, także w Polsce, ale czy właściwie doceniana?

Ucisk ma główne zastosowanie w leczeniu schorzeń limfatycznych i żylnych. Stosowany jest także do zapobieganiu rozrostowi blizn, np. po oparzeniach, a także w chirurgii plastycznej.

Metoda ta stała się bardzo popularna w profilaktyce rozwoju niewydolności żylnej i niesłusznie przenoszona w tych standardach do leczenia niewydolności limfatycznej. To błąd skutkujący pogarszaniem stanu pacjenta, a także znacznym obniżeniem komfortu noszenia. Zniechęca to zarówno pacjentów jak i personel medyczny do stosowania tej metody.

W artykule przyjrzymy się podstawowym zasadom związanym z kompresjoterapią obrzęków limfatycznych za pomocą specjalistycznej odzieży. To nieodzowny element Terapii Przeciwzastoinowej (Przeciwobrzękowej) KTP (Complex Decongestive Physiotherapy - CDP) i integralnie z nią związany. Oznacza to, że wybór wyrobów musi wynikać z całokształtu działań terapeutycznych. Ośrodki stosujące podpatrzone, głównie w Niemczech, standardy i włączające dobór odzieży do programu rehabilitacyjnego osiągają coraz częściej sukcesy, a pacjenci wracają do normalnego życia bez większych ograniczeń!

Celem terapii uciskowej jest przede wszystkim zapewnienie ciśnienia zewnętrznego o odpowiedniej wielkości powodującego przemieszczenie się płynu z przestrzeni międzykomórkowej do naczyń chłonnych i dalej do krwiobiegi, w kierunku serca. Należy w tym miejscu przypomnieć, że w odróżnieniu do układu żylnego limfa przepływa z układu głębokiego do powierzchownego, którym to odbywa się transport około 80% płynów. Ten element warunkuje kompletnie inne podejście w kompresjoterapii przy schorzeniach limfatycznych.

Podczas kompresjoterapii należy rozważyć charakterystyki dwóch działających ciśnień. Ciśnienie spoczynkowe to określenie odnoszące się do kompresji wywieranej przez materiał na tkanki organizmu, to kompresja skierowana z zewnętrz. Ciśnienie robocze natomiast to działanie siły mięśni, to działanie idące od wewnątrz.

Im materiał użyty do produkcji bandaży czy wyrobów jest mniej rozciągliwy, tym powstaje większa różnica między ciśnieniem spoczynkowym a roboczym. Wielkość ta definiuje siłę oddziaływania terapeutycznego. Jest ona tym większa im mniej rozciągliwy jest materiał kompresyjny. Z tych powodów w fazie redukcji obrzęków stosuje się bandaże o małej rozciągliwości (do 100%). Jednak ta forma nie jest komfortowa dla pacjentów, dlatego w drugiej fazie KTP (fazie utrzymania efektów rehabilitacji), gdy obrzęk został już zredukowany stosuje się odzież produkowaną z włókien bardziej rozciągliwych. Nie mniej zawsze obowiązuje zasada, że im mniej rozciągliwa dzianina, tym skuteczność terapii większa.

Jak poznać ten parametr zamawianej odzieży? Producenci bandaży są zobowiązani do podawania stopnia rozciągliwości w procentach, stąd rozróżnienie bandaży o małym (mniej niż 100%) i dużym (powyżej 100%) naciągu. Normy dla odzieży uciskowej nie uwzględniają tych stopni i tak np. norma RAL nakazuje jedynie, by rozciągliwość dzianiny wzdłuż była min 30%, a rozciągliwość poprzeczna minimum 120%. Jednak analizując ofertę producenta można znaleźć elementy pozwalające odnaleźć wyroby o mniejszej rozciągliwości. Znaleźć można wyroby w rozmiarach standardowych, gdzie tolerancja w ramach jednego rozmiaru to np. 3 cm w okolicy kostek, a nawet 21 cm w okolicy uda. Inne mają tolerancję 1 cm w okolicy kostek i np. 6 cm w okolicy uda. Oczywiste jest, że wyrób pierwszy jest wykonany z dzianiny o większej rozciągliwości i mimo, że oba będą wywoływać takie same ciśnienia spoczynkowe, podczas wysiłku siła terapeutyczna pierwszego wyrobu będzie słabła. Dzianina będzie rozciągać się wraz z wypełnianiem się naczyń żylnych i limfatycznych. Jak wspomnieliśmy w przypadku krążenia limfatycznego, zdecydowana większość odpływu dokonuje się układem powierzchniowym leżącym w tkance podskórnej, poza bezpośrednią siłą mięśni, dlatego w przypadku schorzeń limfatycznych należy poszukiwać wyłącznie odzieży o mniejszej rozciągliwości, inaczej nie wytworzymy właściwego ciśnienia dla uruchomienia powrotu limfatycznego.

Wyroby o mniejszej rozciągliwości najczęściej są produkowane wyłącznie na miarę, a metka ma imię i nazwisko pacjenta. Tolerancja niedopasowania w takich wyrobach jest nawet milimetrowa. Pozwala to dostosować każdy produkt indywidualnie do potrzeb terapeutycznych każdego pacjenta i wyroby na obrzęki limfatyczne charakteryzują się ogromną liczbą możliwych wersji i dodatków (przykładowe produktu pokazują zdjęcia na zakończenie artykułu). To ogromne wyzwanie dla producentów, ale też jedyna droga skutecznej kompresjoterapii i komfortu pacjenta.

Minusem wyrobów z dzianin o mniejszej rozciągliwości jest ich większe niedopasowanie przy utracie ciśnienia. Dlatego tak ważne jest precyzyjne przestrzeganie instrukcji użytkowania, szczególnie rozdziałów dotyczących prania i suszenia odzieży oraz pielęgnacji skóry przed nałożeniem i po zdjęciu wyrobów. W wyrobach takich nawet niewielka utrata ciśnienia jest od razu zauważalna jako niedopasowanie wyrobu (zbyt duży). W przypadku wyrobów bardziej rozciągliwych, nie będzie to kompletnie zauważalne dla pacjenta, co mylnie może zostać odebrane jako przewaga tego typu technologii.

Wyroby o większej rozciągliwości utrzymują w spoczynku dość duże ciśnienie, dlatego muszą być bezwzględnie zdejmowane na noc lub gdy pacjent leży, wyroby o mniejszej rozciągliwości, jeśli wymaga tego sytuacja, wyjątkowo mogą być nie zdejmowane.

Kolejnym parametrem, który musi zostać określony podczas doboru wyrobów to tzw. klasa ucisku. Określa ona siłę ciśnienia spoczynkowego.

W tym zakresie nie ma jednej obowiązującej klasyfikacji. Normy narodowe, a nie globalne określają przedziały dla poszczególnych klas. Najczęściej w Polsce mamy do czynienia z produktami niemieckimi, ale także polski producent wyrobów kompresyjnych stosuje tę klasyfikację. Podane wartości dotyczą maksymalnego ciśnienia w wyrobie, np. w rajstopach w obwodzie powyżej kostki. Etykiety wyrobów określają klasę ucisku poprzez numer, a nie wartości, dlatego rozpoczynając współpracę z danym producentem, musimy poznać wartości przypisane tym klasom.

Odzież uciskowa najczęściej dostępna w Polsce (produkowana w Polsce, Niemczech, Szwajcarii, Czechach, Słowacji) produkowana jest w klasach ucisku o następujących wartościach:

  • 1. klasa ucisku - 18-21 mmHg
  • 2. klasa ucisku – 23-32 mmHg
  • 3. klasa ucisku – 34-46 mmHg
  • 4. klasa ucisku > 49 mmHg.

Odzież produkowana we Francji podlega następującej klasyfikacji:

  • 1. klasa ucisku - 10-15 mmHg
  • 2. klasa ucisku – 15-20 mmHg
  • 3. klasa ucisku – 20-36 mmHg
  • 4. klasa ucisku > 36 mmHg.

Producenci w USA stosują następującą klasyfikację:

  • 1. klasa ucisku - 15-20 mmHg
  • 2. klasa ucisku – 20-30 mmHg
  • 3. klasa ucisku – 30-40 mmHg
  • 4. klasa ucisku > 49 mmHg.

Dodatkowo warto pamiętać, że nawet ta sama marka często posiada miejsca produkcji w różnych krajach, co może oznaczać inne wartości ciśnień w ramach tego samego brandu.

Niektórzy producenci dla potrzeb terapii obrzęku limfatycznego, gdzie precyzja działania jest jej istotą, określają inne wartości ciśnień dla wyrobów na kończyny górne (niższe) i inne dla wyrobów na kończyny dolne i tak na przykład JOBST®ELVAREX® - wyroby dedykowane na obrzęki limfatyczne to:

  • 1. klasa ucisku - 14-18 mmHg (wyroby na ręce), 18-21mmHg (wyroby na nogi)
  • 2. klasa ucisku – 20-25 mmHg (wyroby na ręce), 23-32mmHg (wyroby na nogi)
  • 3. klasa ucisku – 25-30 mmHg (wyroby na ręce), 36-46mmHg (wyroby na nogi)
  • 4. klasa ucisku > 49 mmHg (wyroby na nogi)

Dodatkowo w najwyższych klasach rozróżniono w wyrobach na nogi podklasy:

  • 3 Forte, gdy ciśnienie jest w przedziale 40-46 mmHg
  • 4 Super, gdy ciśnienie jest w przedziale 60-90mmHg.

Wyrobów uciskowych bezwzględnie nie można używać w przypadku: zaawansowanych schorzeń tętnic obwodowych (ich zwężenia lub niedrożności), zdekompensowanej niewydolności serca, bakteryjnego zapalenia żył (septyczne zapalenie żył), siniczego obrzęku bolesnego (phlegmasia coerulea dolens).

Względne przeciwwskazania do noszenia wyrobów uciskowych to: unieruchomienie, infekcje skórne, sączące dermatozy, reakcje niedostosowania do materiału uciskowego, zaburzenia wrażliwości, uczulenie na materiał uciskowy w obrębie kończyn, zaawansowana neuropatia obwodowa (np. cukrzycowa).

Do ukończenia 6 roku życia, niezależnie od obrazu choroby zalecana jest 1. klasa ucisku. Dla pacjentów w wieku 6-12 lat należy dobierać klasy ostrożnie. Powyżej 12 roku życia można stosować wszystkie klasy ucisku.

W przypadku obrzęku limfatycznego powstałego na skutek wrodzonej niewydolności naczyń limfatycznych lub węzłów (obrzęk pierwotny) czy uszkodzenia układu limfatycznego np. w skutek interwencji chirurgicznej w leczeniu nowotworów (obrzęk wtórny) przy braku przeciwwskazań zaleca się:

  • 1. i 2. (wyjątkowo 3.)klasę ucisku na ręce
  • 1. i 2. (wyjątkowo 3.) klasę na stopy
  • 3. i 4. na nogi.

W przypadku obrzęków tłuszczowo-limfatycznych zlecana jest 3. klasa ucisku (lub 2.). Bolesność towarzysząca temu schorzeniu uniemożliwia stosowanie wyższych klas ucisku.

Warto zauważyć, że praktykowana jest „wielowarstwowość" w stosowaniu odzieży. Ułatwia to często pacjentom jej zakładanie. Należy wtedy pamiętać, że ciśnienia tych wyrobów sumują się.

W Polsce obserwuje się ostrożność w zalecaniu wysokich klas ucisku, niezmiernie rzadko wskazując tę najwyższą. Doświadczenie klinik niemieckich stosujących Kompleksową Terapie Przeciwzastoinową (Przeciwobrzękową), pokazuje, że w wielu przypadkach przez kilka warstw odzieży osiąga się ciśnienia nawet blisko 200 mmHg, a pacjenci nie czują dyskomfortu. Z drugiej strony zbyt silny szczególnie dla początkujących pacjentów może być źle tolerowany. Przy pierwszym zakupie wyrobów należy obserwować pacjenta i jeśli obrzęk narasta oznacz to, że klasa ucisku została dobra za niska i warto zastosować wskazówkę związaną z wielowarstwowością odzieży.

Producenci poprzez gwarancję określają czas, w jakim wyroby utrzymują swoje wartości ciśnienia przy przestrzeganiu zasad instrukcji użytkowania. Najczęściej są to gwarancje 6-miesięczne. Oznacza to też, że po tym terminie wyrób musi być wymieniony na nowy, ponieważ może dojść do pogorszenia choroby i obrzęk będzie narastał.

Najbardziej popularne na rynku - produkty na schorzenia żylne są robione techniką dziania na okrągło. Każdy tego typu produkt w procesie produkcji jest tubą, a kształt kończyny osiąga się poprzez rozrzedzenie lub zagęszczenie ściegu. Są produkowane z włókien o dużej rozciągliwości. Duża rozciągliwość pozwala, by w tej samej „tubie" udało się wyprofilować zarówno duże obwody np. uda jak i zazwyczaj dużo mniejsze - kostki. Wyroby okrągłodziane to także różne naprężenie nici na zewnątrz jak i wewnątrz, co powoduje rolowanie oraz wrzynanie się wyrobu w ciało. Tego typu wyroby nie mogą być stosowane w niewydolności układu limfatycznego. Pogarszają stan pacjenta (zdjęcie nr 1).

zdjęcie nr 1.

Wyroby okrągłodziane, w kształcie tuby są produkowane z włókien o dużej rozciągliwości. Zastój chłonki tuż pod powierzchnią skóry powoduje, że dzianina wrzyna się w fałdy skórne, roluje. Staje się to zaporą dla odpływu i wręcz pogarsza stan pacjenta. (Foto: BSN-JOBST®)

Pacjenci limfatyczni instruowani są, by unikać noszenia pierścionków, zegarków na dotkniętych obrzękiem rękach, czy wrzynających się butów, skarpet na nogach. Każda taka bariera utrudnia odpływ limfatyczny, który odbywa się głównie układem powierzchownym tuż pod skórą (odwrotnie niż przy niewydolności żylnej). Odzież dedykowana obrzękom limfatycznym musi eliminować wrzynanie się wyrobów i dlatego charakteryzuje się inną technika dziania. Wyroby na obrzęki limfatyczne to wyroby płaskodziane. Przy produkcji wyrobów na obrzęki limfatyczne dzianina przyrasta poprzez prowadzenie przędzy od jednego boku do drugiego, jej kształt jest płaski. Po obu stronach jest równe naprężenie dzianiny. Kształt osiąga się poprzez dodanie lub spuszczenie oczek, a nie poprzez ich rozrzedzanie czy ścieśnianie, dlatego w każdym miejscu można osiągnąć precyzję oddziaływania. Wyrób jest na koniec zszywany. Wyroby te nie rolują się, dlatego rękawy, rękawiczki, a nawet podkolanówki mogą być bez ścigacza czy silikonowego paska (zdjęcie nr. 2).

zdjęcie nr 2.

Płaski sposób dziana pozwala uformować kształt kończyny poprzez dodawanie i odejmowanie oczek przędzy o małej rozciągliwości. (Foto: BSN- JOBST®)

Pacjenci szukają wyrobów z włókien naturalnych, np. bawełnianych. Skóra pacjentów dotkniętych obrzękiem limfatycznym jest pod szczególną ochroną. Badania technologów jednoznacznie pokazują, że to włókna syntetyczne nie uczulają i są jak najbardziej polecane przy produkcji wyrobów kompresyjnych. Jednak bawełna jest często elementem składowym przędzy z powodu swojej szorstkości, co dodatkowo utrudnia wrzynanie się i daje efekt mikromasażu.

Ważne jest, by dzianina oddawała wilgoć na zewnątrz, ponieważ pacjenci muszą nosić takie wyroby non stop. Osiąg się to między innymi tworząc szerokie oczka w trykocie.

Istotą drugiej fazy Kompleksowej Terapii Przeciwzastoinowej (Przeciwobrzękowej) jest zachowanie i poprawa efektów pierwszej fazy. Pacjentowi przygotowuje się odzież uciskową po intensywnej terapii zazwyczaj trwającej kilka tygodni (drenaż manualny, bandażowanie i terapia ruchem). Odzież kompresyjna, jak omówiliśmy wyżej, jest bardzo precyzyjna co do pomiarów i zadanych ciśnień. To przystaje do ideału postępowania terapeutycznego. Zawiedzie pacjenta i terapeutę, gdy obrzęk nie zostanie właściwie zredukowany w pierwszej fazie. W takim przypadku założenie odzieży może spowodować dalszą redukcje obrzęku i wyrób szybko okaże się za duży. Zawiedzie także, gdy ciśnienie dobrane w wyrobie będzie zbyt słabe. Obrzęk będzie narastał mimo dobrej odzieży.

Trzeba także podkreślić, że obrzęk limfatyczny jest schorzeniem przewlekłym i zalecane jest także w drugiej fazie KTP korzystanie z manualnych drenaży limfatycznych oraz wykonywanie ćwiczeń fizycznych, zawsze w odzieży kompresyjnej. Odzież kompresyjna to element procesu leczenia i rehabilitacji i nie może być traktowana jak samodzielna technika, w oderwaniu od innych elementów KTP.

Podsumowując przyjmuje się, że terapia obrzęków poprzez dobór odzieży kompresyjnej powinna przestrzegać następujących zasad:

  1. odzież uciskowa powinna być produkowana „na miarę" – na podstawie pomiarów ciała pacjenta w końcowym etapie 1. fazy KTP, gdy kończyna jest wolna od obrzęku lub obrzęk jest stabilny,
  2. podczas oczekiwania na wyrób pacjent musi nadal stosować bandażowanie wielowarstwowe,
  3. im większa niewydolność układu chłonnego, tym zalecany jest silniejszy ucisk,
  4. na kończyny górne zazwyczaj wystarczą wyroby w 1 lub 2 klasie ucisku,
  5. na kończyny dolne najczęściej stosuje się 3 i 4 klasę ucisku,
  6. przed przepisaniem odzieży uciskowej zaleca się pomiar ciśnienia tętniczego w kończynach dolnych u wszystkich chorych z objawami zaburzenia ukrwienia kończyn.
  7. wyrób powinien być płaskodziany, ze szwem,
  8. dzianina, z której produkowana jest odzież powinna charakteryzować się małą rozciągliwością,
  9. z uwagi na ochronę skóry materiał powinien nie powodować wrzynania się i zawijania,
  10. technologia dziania odzieży powinna umożliwiać oddawanie z powierzchni skóry wilgoci,
  11. odzież powinna być noszona tylko w dzień,
  12. pacjent powinien zamówić 2 produkty, by umożliwić jego codzienne, nieprzerwane używanie, nawet, gdy jeden jest w praniu,
  13. odzież powinna być wymieniana na nową po gwarantowanym przez producenta czasie utrzymywania prawidłowej kompresji (najczęściej 6 miesięcy),
  14. należy dbać o odtwarzanie warstwy hydrolipidowej skóry, o jej właściwe ph i bezwzględnie po zdjęciu odzieży skóra powinna być chroniona kosmetykami dopuszczonymi przez producenta odzieży,

Rehabilitanci najczęściej przechodzą szkolenia prowadzone przez przedstawicieli, których zadaniem jest przede wszystkim nauka poprawnego dokonywania pomiarów.

Obecnie w Polsce wyroby te nie są refundowane, Sporadycznie zdarzają się ośrodki, które w ramach wynegocjowanych kontraktów z NIŻ na zakończenie terapii zaopatrują pacjenta w jeden egzemplarz podstawowego modelu.

Autor: Anna Narojczyk, przedstawiciel BSN-JOBST (2009)

pozostałe - Artykuły
Centrum Flebologii
Centrum Flebologii - Adres
ul. Witoszyńskiego 5
03-983 Warszawa