Wpływ skleroterapii piankowej na leczenie i zapobieganie nawrotom owrzodzeń żylnych
W opublikowanym w 2003 r. badaniu ESCHAR, Barwell i współautorzy udowodnili, że leczenie operacyjne znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu owrzodzeń (12% nawrotów w grupie leczonej chirurgicznie w skojarzeniu z terapią uciskową versus 28% nawrotów w grupie leczonej wyłącznie terapią uciskową).
Wyniki obserwacji długoterminowej (okres obserwacji 4 lata) opublikowanej przez Gohel i współautorów, potwierdziły, że ryzyko nawrotu zmniejszyło się z 56% w grupie leczonej wyłącznie terapią uciskową do 31% w grupie, gdzie stosowano kompresoterapię skojarzoną z leczeniem operacyjnym.
W Pomimo powyższych danych, leczenie operacyjne nie stanowi rozwiązania dla wszystkich pacjentów. Aż 41% uczestników badania ESCHAR zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego, nie zgodziło się na zabieg. Biorąc pod uwagę obserwowany w przeciągu ostatnich lat rozwój technik endowaskularnych w leczeniu żylaków kończyn dolnych, logiczne wydaje się być rozważenie tej formy terapii w populacji chorych z refluksem żylnym i przewlekłymi owrzodzeniami goleni. Jedną ze skutecznych metod stosowanych w ostatnich latach w terapii żylaków kończyn dolnych jest skleroterapia piankowa pod kontrolą USG (echoskleroterapia). W ostatnim czasie szeroko dyskutuje się skuteczność tej formy terapii u pacjentów ze świeżo wygojonymi lub czynnymi owrzodzeniami. Niektóre obserwacje wskazują na skuteczność porównywalną z leczeniem chirurgicznym. Celem niniejszej pracy była ocena bezpieczeństwa i skuteczności echoskleroterapii w leczeniu owrzodzeń kończyn dolnych oraz ocena ryzyka nawrotu u osób z czynnymi lub świeżo wygojonymi zmianami. Metody Do badania włączono pacjentów zgłaszających się do lekarza w okresie od marca 2006 do czerwca 2011, ze świeżo wygojonymi (w ciągu 6 miesięcy) lub czynnymi (od co najmniej 4 tygodni) owrzodzeniami kończyn dolnych. Obecność refluksu żylnego potwierdzono przy pomocy badania USG techniką duplex. Włączano osoby z wskaźnikiem kostka-ramię>0,85. Kwalifikacji do procedury echoskleroterapii dokonywano w specjalnych zespołach. Wyłączono pacjentów z refluksem w obrębie układu żył głębokich, gdyż populacja ta, w badaniu ESCHAR, nie odniosła żadnych korzyści związanych z likwidacją refluksu w układzie żył powierzchownych. Echoskleroterapia Zabieg echoskleroterapii przeprowadzano w warunkach ambulatoryjnych, w znieczuleniu miejscowym lub bez znieczulenia. Bezpośrednio przed zabiegiem, przy pomocy USG Doppler duplex, uwidoczniano refluks żylny. Pacjentów układano w odwrotnej pozycji Trandelenburga, a następie pod kontrolą USG do żył wprowadzano kaniule: 18-22 G – do pni żylnych, 18 G – do powierzchownych żylaków. Środek obliterujący w postaci pianki przygotowywano wg techniki opisanej przez Tessari’ego mieszając 3% siarczan sodowy tetradecylu (Fibrovein, STD Pharmaceuticals Ltd, Hereford, UK) z powietrzem (4:1). Po kaniulacji, pacjentów układano w pozycji Trandelenburga, a następnie pod kontrolą USG wstrzykiwano do żył piankę. W przypadku żyły odpiszczelowej (GSV) celem było osiągnięcie odległości 2 cm od połączenia odpiszczelowo-udowego (SFJ), a w przypadku żyły odstrzałkowej (SSV) – 2 cm od połączenia odstrzałkowo-podkolanowego (SPJ). Piankę wstrzykiwano też bezpośrednio do żylakowatych żył z refluksem. Po zakończeniu iniekcji, pacjentów proszono o krótkotrwałe grzbietowe oraz podeszwowe zginanie stopy, aby zapobiec przedostaniu środka obliterującego do układu żył głębokich. Po zabiegu, pacjentom z czynnymi owrzodzeniami założono wielowarstwowy system uciskowy w obrębie goleni (Profore, Smith & Nephew, Hull, UK), z rozszerzeniem o dodatkową warstwę bandaża Coban powyżej kolana oraz pończochę uciskową drugiej klasy ucisku (Duomed, Medi, Hereford, UK). Opatrunek utrzymywano przez okres 2 tygodni, ze zmianą po pierwszym tygodniu. W dalszym okresie gojenia stosowano opatrunek i podkolanówki jedynie poniżej kolana. W przypadku pacjentów z wygojonym owrzodzeniem, kompresję na całą długość nogi oraz pończochę uciskową drugiej klasy kompresji zakładano na 2 dni. Następnie, przez 2 tygodnie stosowano samą pończochę, by w kolejnych dniach zmienić ją na podkolanówkę. Jeżeli pozwalał na to stan, wszystkich pacjentów mobilizowano we wczesnym okresie po zabiegu. Obrazowanie USG duplex w okresie follow-up Wczesną skuteczność skleroterapii oceniano tydzień po zabiegu przy pomocy badania USG colour duplex (Sonos 2000TM; Hewlett Packard, Palo Alto, CA, USA). Oceny, zarówno układu żył powierzchniowych jak i głębokich dokonywali niezależni specjaliści. Gdy 85% lub więcej światła pnia żyły odpiszczelowej lub jej dopływu uległo zamknięciu z równoczesnym zniesieniem refluksu określano to jako całkowitą obliteracją leczonych żył. Wszystkie wyniki okluzji słabszej od wspomnianej, określono jako obliterację odcinkową. Jako niekompletne zamknięcie naczynia określano utrzymywanie się drożności żyły po zabiegu skleroterapii. W celu oceny stopnia ryzyka zakrzepicy, przebadano szczegółowo układ żył głębokich. W ocenie posłużono się skalą: Typ 1: skrzeplina wyścielająca światło żyły układu żył głębokich < 25% Typ 2: skrzeplina obejmująca światło żyły w zakresie 25-50% Typ 3: skrzeplina obejmująca światło żyły w zakresie 50-99% Typ 4: całkowite zamknięcie naczynia Ocena owrzodzeń w okresie pozabiegowym Pacjenci z czynnymi owrzodzeniami byli oceniani co najmniej raz w miesiącu do momentu całkowitego wygojenia owrzodzenia, a następnie po upływie 1, 3, 6 i 12 miesięcy. Wyniki W badaniu oceniono 200 nóg 186 pacjentów z czynnym (CEAP 6: n=37) lub świeżo wygojonym (CEAP 5: n=163) owrzodzeniem, poddanych skleroterapii piankowej. Średnia objętość użytej do zabiegu pianki wyniosła 5ml (1-20 ml). W przypadku 158 (79%) owrzodzeń, ilość ta wyniosła ≤ 5ml. Refluks występował w 135 przypadkach w obrębie żyły odpiszczelowej, 36 – w żyle odstrzałkowej, 4 – zarówno w jednej jak i drugiej, 25- wyłącznie w dopływach. Skuteczność echoskleroterapii w leczeniu poszczególnych odcinków układu żylnego Żyła odpiszczelowa Wśród 135 kończyn leczonych z powodu refluksu żylnego w obrębie żyły odpiszczelowej, całkowitą okluzję naczynia obserwowano w 123 przypadkach (91%). Wynik ten osiągnięto po maksymalnie 2 sesjach. Odcinkową sklerotyzację stwierdzono dla 11 kończyn (8%). W jednym przypadku pień żylny pozostał drożny. Pacjent, nie zgodził się na wykonanie powtórnego zabiegu. Żyła odstrzałkowa W 97% przypadków całkowitą obliterację naczynia stwierdzono już po pierwszym zabiegu. Okluzję odcinkową obserwowano w 1 przypadku. Żyła odpiszczelowa i odstrzałkowa U 4 pacjentów wykonano skleroterapię żyły odstrzałkowej po wcześniejszym skutecznym zabiegu w obrębie żyły odpiszczelowej. Wszystkie zabiegi okazały się być skuteczne już po pierwszej sesji. Dopływy Wśród 25 zabiegów przeprowadzonych w obrębie dopływów dużych żył powierzchniowych, w 23 przypadkach (92%) osiągnięto całkowitą okluzję i zniesienie refluksu (pierwsza sesja). U 2 pacjentów uzyskano okluzję odcinkową. Wpływ echoskleroterapii na proces gojenia owrzodzeń Na 37 czynnych owrzodzeń w momencie rozpoczęcia leczenia (średni rozmiar: 1,9 cm2, przedział międzykwartylowy 0.9-7.3 cm2) po 10 tygodniach, wyleczonych zostało 28 zmian. 5 owrzodzeń nie uległo wygojeniu (średni okres obserwacji – 1 miesiąc). 3 pacjentów zostało utraconych w okresie obserwacji. 1 zmarł z niewyjaśnionych przyczyn. Zgodnie z analizą przeżycia Kaplan-Meier’a, 71% owrzodzeń uległo wygojeniu w okresie 24 tygodni od zabiegu, a 91% w okresie jednego roku. Wpływ echoskleroterapii na ryzyko nawrotu owrzodzeń Ryzyko nawrotu owrzodzenia przeanalizowano dla 191 kończyn (163 kończyny ze świeżo wygojonym owrzodzeniem przed zabiegiem, 28 z owrzodzeniem wygojonym po zabiegu) podczas średniego okresu obserwacji wynoszącego 26 m-cy (zakres 1-60). Nawrót obserwowano w 28 przypadkach (14,6%) w okresie 20 miesięcy (zakres 1-50). 9 nawrotów było następnie leczonych z powodu CEAP 6 (24%), 19 – CEAP 5 (12%). Zgodnie z analizą Kaplan-Meier’a, jedno- i czteroletnie ryzyko nawrotu wyniosły odpowiednio 4,7% i 28,1%. Komplikacje 18 pacjentów zostało utraconych w okresie follow-up’u. Wśród nich 3 zmieniło miejsce zamieszkania, 5 – zmarło z niewyjaśnionych przyczyn. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych obserwowano u 17 chorych. Poprawę uzyskano stosując niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz wyroby uciskowe. U 3 pacjentów, w badaniu USG duplex wykonanym w pierwszym tygodniu po zabiegu, wykryto niewielkie skrzepliny penetrujące do żył głębokich w okolicach połączeń z leczonymi pniami żył powierzchownych (ELIT 1 = 2; objętość pianki 4 i 10 ml oraz EFIT2 = 1; objętość pianki 2 ml). U pierwszego pacjenta zastosowano wyłącznie kompresjoterapię, u drugiego – aspirynę oraz kompresjoterapię przez okres 3 m-cy. Trzeci (EFIT 2) był leczony przy pomocy warfaryny i terapii uciskowej przez 2 m-ce. U wszystkich 3 chorych uzyskano całkowite wyleczenie, potwierdzone badaniami duplex. Jeden z pacjentów rozwinął bezobjawową zakrzepicę żył głębokich (DVT) bez okluzji światła naczynia (EFIT 3; objętość pianki 5 ml). Po włączeniu leczenia warfaryną oraz terapii uciskowej, po 4 tygodniach nie uwidoczniono zmian w badaniu USG. U kolejnego chorego ze zdiagnozowaną 3 tygodnie po zabiegu zakrzepicą żył głebokich ze skrzepliną zamykającą światło naczynia (EFIT 4; objętość pianki 5 ml), również włączono warfarynę oraz stosowano kompresjoterapię. Uzyskano rekanalizację światła oraz przepływ bez refluksu. U jednego pacjenta 2 tygodnie po zabiegu obserwowano bezobjawową zakrzepicę żył głębokich, ze skrzepliną zamykającą światło żyły udowej (ELIT 4; objętość pianki 10 ml), bez okluzji w pierwszym tygodniu po zabiegu. Zastosowane leczenie spowodowało częściowy rozpad skrzepliny. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono zatorowości płucnej. Nie obserwowano też objawów neurologicznych ani ocznych. Dyskusja Jak dotąd niniejsze badanie pozostaje największym oceniającym skuteczność echoskleroterapii w leczeniu owrzodzeń żylnych kończyn dolnych oraz długoterminowe ryzyko ich nawrotu. W ciągu ostatniej dekady można było obserwować intensywny rozwój technik endowaskularnych, a także wzrost ich znaczenia w leczeniu żylaków kończyn dolnych. Mówi się też o zaletach tego typu procedur, w porównaniu do chirurgii klasycznej, w leczeniu przewlekłych owrzodzeń żylnych. Prezentowane badanie wskazuje, że echoskleroterapia jest skuteczną metodą walki z refluksem w układzie żył powierzchownych, a także sprzyja gojeniu owrzodzeń i zmniejsza ryzyko ich nawrotu. W niniejszej pracy, częstości zagojenia owrzodzeń i nawrotu choroby były porównywalne do tych obserwowanych w grupie chorych leczonych chirurgicznie w badaniu ESCHAR. W trakcie 24 tygodniowej obserwacji, wygojenie owrzodzeń żylnych leczonych przy pomocy echoskleroterapii, obserwowano u 71% pacjentów w porównaniu do 64% leczonych chirurgicznie w badaniu ESCHAR. Wczesne nawroty dotyczyły 4,7% chorych i były niższe w porównaniu do 12% stwierdzonych w chirurgicznych interwencji badania ESCHAR. Późne (czteroletnie) ryzyko nawrotu było podobne w obu badaniach i wynosiło odpowiednio 28% i 31%. Chociaż niniejsze badanie nie było randomizowane, dane, podobnie jak w przypadku ESCHAR zbierano w sposób prospektywny, a przy opracowywaniu wyników posłużono się analizą Kaplan-Meier’a. Trzeba jednak zaznaczyć, że porównując dane z obu badań należy zachować ostrożność, gdyż występują tu różnice dotyczące zarówno pewnych zmiennych jak i kryteriów doboru chorych. Obiecujące wyniki dotyczące gojenia owrzodzeń i zmniejszczenia ryzyka ich nawrotu w następstwie echoskleroterapii, były publikowane również przez innych badaczy. W 2004 r., Cabrera i współautorzy w retrospektywnym badaniu donosili o 84% skuteczności echoskleroterapii w leczeniu owrzodzeń żylnych. Okres obserwacji wynosił 2,7 m-ca. W 2006 r., Bergman i współautorzy uzyskali imponujące wyniki leczenia, donosząc o 28 wyleczeniach, co stanowiło 100% badanej populacji. Grupa ta, wykonywała obliterację perforatorów w przypadku 4 kończyn; w pozostałych pianka została podana dystalnie, w sąsiedztwie loży owrzodzenia, źródła nadciśnienia żylnego. Tłumaczyłoby to polepszenie czasu powrotu żylnego oraz poprawę funkcjonowania żył po echoskleroterapii. W 2010 r., Bush opisał nową technikę likwidacji refluksu (terminal interruption of the reflux source –TIRS), polegającą na wstrzyknięciu pianki do gałęzi żylnych w sąsiedztwie loży owrzodzenia. Osiągnął on bardzo dobre wyniki w małej grupie 14 chorych. W większym badaniu, opublikowanym przez Pang’a i wsp. stwierdzono 82% skuteczność echoskleroterapii w leczeniu czynnych owrzodzeń (średni okres obserwacji - 1 miesiąc) oraz 5% ryzyko nawrotu w ciągu 2 lat. Kolejne obiecujące wyniki w swojej pracy z 2009 r. przedstawił Darvall. W grupie 28 chorych, uzyskał on 96% skuteczność terapii po 3 miesiącach od zabiegu. W ciągu roku odnotowano tylko 2 nawroty. Według informacji pochodzących od wspomnianych wyżej badaczy, większość pacjentów nie zgadzała się na klasyczny zabieg chirurgiczny, wybierając echoskleroterapię. Podobny trend obserwowali autorzy niniejszej pracy. Niestety brak jest danych odnośnie pacjentów, którzy odmówili również echoskleroterapii. Sądząc jednak po małej inwazyjności zabiegu oraz krótkim czasie (wynoszącym ok. 20 min), stanowią oni niewielką grupę. Analiza przeżyć Kaplan-Meier’a pozwoliła ocenić odległe ryzyko nawrotu choroby. W niniejszym badaniu, 4-letnie ryzyko nawrotu owrzodzeń po echoskleroterapii wyniosło 28% w porównaniu do 27% (przy refluksie w układzie żył powierzchniowych) i 24% (przy refluksie w układzie żył powierzchniowych i odcinkowo – w głębokich) po operacjach w badaniu ESCHAR. Jedną z wad niniejszego badania, jest fakt, że chorzy nie byli badani przy pomocy USG duplex w okresie większym niż rok od zabiegu. Możliwe, że w części przypadków doszło do rekanalizacji naczyń, a następnie dalszego rozwoju nadciśnienia żylnego i powstawania owrzodzeń. Obecnie podkreśla się rolę okresowych badań USG duplex u pacjentów poddanych echoskleroterapii. Jest to jedna z form profilaktyki powstawania nowych owrzodzeń. W opublikowanym niedawno badaniu, Rasmussen i współautorzy zwrócili uwagę na ryzyko rekanalizacji poddanych wcześniej obliteracji pni żylnych, częstsze w przypadku echoskleroterapii (16,3%) niż ablacji prądem o częstości radiowej (4,8%), ablacji laserowej (5,8%) oraz chirurgii (4,8%). Okres obserwacji wynosił 1 rok. Podczas gdy echoskleroterapia wydaje się być tańszą i bardziej powtarzalną techniką, ablacja termiczna charakteryzuje się długotrwałym efektem. Powyższe obserwacje skłaniają do postawienia pytania, czy młodsi pacjenci z niewydolnością żył powierzchownych oraz owrzodzeniami żylnymi, nie powinni być poddawani zabiegom hybrydowym – ablacji cieplnej w celu likwidacji refluksu w obrębie pnia żylnego oraz echoskleroterapii w okolicy loży owrzodzenia. Obserwowane w badaniu komplikacje, w postaci zapalenia żył powierzchownych, stanowią częste powikłanie echoskleroterapii i choć są nieprzyjemne dla pacjenta, nie stanowią istotnego problemu klinicznego. Ze względu na ryzyko powstawania skrzeplin mogących penetrować do układu żył głębokich oraz rozwoju zakrzepicy żył głębokich (w niniejszym badaniu, odpowiednio u 4 i 2 chorych), pacjenci po zabiegu wymagają kontroli ultrasonograficznej i ewentualnego włączenia leczenia przeciwkrzepliwego. Warto zaznaczyć, że w niniejszym badaniu, kontrola USG, wykonywana była przez niezależnych od operatora specjalistów. Postępowanie to miało na celu zmniejszenie ilości błędów związanych z interpretacją badania. Biorąc pod uwagę ostatnie nastroje panujące w Służbie Zdrowia, wiele uwagi poświęca się redukcji kosztów leczenia. Echoskleroterapia wydaje się być nie tylko tańszą, ale i skuteczną procedurą leczenia żylaków kończyn dolnych w porównaniu z chirurgią oraz innymi technikami endowaskularnymi. Obserwowana w niniejszym badaniu skuteczność oraz redukcja ryzyka nawrotu sprawiają, że echoskleroterapia staje się atrakcyjną opcją terapii przewlekłych owrzodzeń żylnych. Szczególnie korzystna może okazać się w populacji pacjentów starszych, z wieloma obciążeniami, którzy nie zgadzają się na leczenie operacyjne lub jest ono u nich przeciwwskazane. Pomimo, że procedura jest relatywnie bezpieczna, wiąże się jednak z pewnym ryzykiem. Z tego względu wybór dowolnej techniki endowaskularnej powinien wiązać się z indywidualnym podejściem do każdego chorego.
Autorzy: Kulkarni SR1, Slim FJ, Emerson LG, Davies C, Bulbulia RA, Whyman MR, Poskitt KR. Author information Journal Phlebology. 2013 Apr;28(3):140-6.
Nieleczone przewlekłe nadciśnienie żylne, konsekwencja refluksu żylnego, przyczynia się do powstawania owrzodzeń żylnych. Schorzenie to może występować w każdej grupie wiekowej, jednak najczęściej dotyczy populacji osób starszych. Stanowi istotną przyczynę bólu i cierpienia pacjentów, a także generuje znaczne obciążenie ekonomiczne dla systemów służby zdrowia.
